El manejo del dolor en Urgencias Pediátricas

Hospital Cruz Roja de Córdoba

La OMS -Organización Mundial de la Salud- plantea que  dolor en los niños es actualmente  un problema de salud pública en casi todo el mundo. Aunque existen conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se reconozca, se ignore o incluso se niegue, por lo que es importante  proteger los derechos de los niños realizando una correcta valoración del dolor y administración del tratamiento analgésico adecuado para evitarles padecer un sufrimiento innecesario.

¿Qué es el dolor? 

El dolor es un síntoma que acompaña a múltiples enfermedades infantiles, y por consiguiente, motivo frecuente de consulta en urgencias pediátricas.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor  como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial“.

Se sabe que la percepción del dolor además de ser un fenómeno biológico se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno del niño,  por lo que una misma situación patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

¿Qué tipos de dolor existen?

La clasificación del dolor la podemos hacer según su duración, patogenia, localización, curso e intensidad.

En urgencias nos enfrentamos diariamente con el dolor de tipo agudo:

Dolor Agudo

De inicio repentino, duración breve en el tiempo, desde pocos minutos a varias semanas y con remisión paralela a la causa que lo produce. Se le ha atribuido una función “protectora” ya que su presencia actúa evitando que el niño desarrolle conductas que puedan incrementar la lesión.

Algunos ejemplos: quemaduras, dolor musculo-esquelético secundario a traumatismos, heridas,  dolor visceral, postoperatorios entre otros.

¿Existen factores que influyen sobre el dolor?

• Sexo: existen estudios que demuestran que los varones son más tolerantes al dolor pero no está demostrado ninguna causa genética o biológica que lo explique, Puede deberse a la crianza y a influencias sociales.

• Edad: la manera de vivir y expresar la experiencia dolorosa varía según la edad y el desarrollo del niño. Sin embargo, está demostrado que el recién nacido es capaz de sentir dolor.

• Nivel cognitivo: el funcionamiento cognitivo es un modulador clave de la percepción del dolor. A medida que el niño madura, es capaz de localizar y definir el tipo de dolor.

• Aspectos emocionales por experiencias dolorosas anteriores (miedo, ansiedad): Una analgesia inadecuada o ausente durante una primera exploración o terapia dolorosa, puede repercutir en la actitud del niño ante las siguientes visitas al pediatra.

 ¿Cómo podemos valorar la intensidad de dolor en los niños?

Para valorar la intensidad del dolor, contamos con diferentes escalas  que aplicamos para los distintos grupos etarios,  entre ellas tenemos:

Dolor en menores de 3 años:

Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisiológico- conductuales) que tienen en cuenta la tensión arterial, el llanto, la actividad motora espontánea, la expresión facial y la expresión verbal.

Dolor en mayores de 3 años:

Utilizaremos escalas subjetivas:

1. De 3-6 años: escalas de colores o dibujos faciales.

2. De 6-12 años: escalas numéricas, analógico visuales o de colores.

3. Mayores de 12 años: escalas numéricas, analógico-visuales o verbales.

Todas las  escalas puntúan de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor.

Escala visual análoga (EVA)

¿Cómo se trata el dolor en Urgencias?

Los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor son los analgésicos. Para elegir la terapia analgésica más adecuada nos basamos en la intensidad del dolor, siendo de gran ayuda la puntuación obtenida en las escalas de valoración del dolor antes mencionadas, permitiéndonos diseñar una estrategia terapéutica para cada niño y verificar la eficacia del tratamiento recibido.

1. Vía de administración:

• Oral: es la vía más sencilla y no invasiva. Primera opción en dolor leve y moderado.

• Intravenosa: elección en dolor intenso y en dolor moderado que no mejora tras analgesia oral.

• Subcutánea: rápida absorción de algunos fármacos si no se dispone de vía intravenosa, pero al ser dolorosa esta en desuso.

• Intramuscular: en desuso por ser dolorosa, se deja para casos excepcionales.

• Intranasal, transmucosa, inhalatoria: absorción rápida y menos invasiva. Considerar en pacientes sin acceso venoso y con dolor moderado-severo.

2. Escalera terapéutica en función del dolor:

• Dolor leve: se suelen administran analgésicos por vía oral. El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, son los fármacos más utilizados con buenos resultados.

• Dolor moderado: en el dolor moderado sin componente inflamatorio (dolor abdominal cólico, quemaduras poco extensas, cefalea, odontalgia…) se pueden utilizar metamizol, tramadol. Si existe componente inflamatorio (celulitis, artralgias, traumatismos…) se deben utilizar AINE como ibuprofeno, diclofenaco o ketorolaco. Se puede seguir utilizando la vía oral, pero si no se controla el dolor pasaremos a la vía intravenosa.

• Dolor severo: en el dolor intenso se deben utilizar opioides (tramadol, morfina, fentanilo, etc.) pudiendo ser asociados a otros fármacos para mejorar la calidad de la analgesia y permitir reducir la dosis de opioide.

3. Analgesia inhalatoria (Óxido nitroso):

El óxido nitroso (N2O) a concentraciones del 50% es un gas con propiedades analgésicas y amnésicas, que produce un estado de sedación consciente. Tiene un comienzo de acción y eliminación rápidos con rápida recuperación del niño tras cesar su administración. Carece de efectos secundarios importantes lo que hace útil en Urgencias para la realización de procedimientos dolorosos cortos. Se administra el gas a través de una máscara facial adecuada conectada a un filtro, comenzado 3 minutos antes de iniciar el procedimiento doloroso, manteniéndose hasta culminar el mismo.

Indicaciones:

• Suturas de heridas junto a un anestésico local.

• Extracción de cuerpos extraños.

• Drenaje de abscesos.

• Cura de heridas.

• Veno-punción y canalización de vía venosa.

• Punciones (lumbar y articular).

• Reducción de fracturas y luxaciones.

Actualmente contamos con este tipo de analgesia inhalatoria en la Urgencia de Pediatría de nuestro hospital,  observando muy buenos resultados en los niños.

¿Cuándo llevar un niño a urgencias? Recomendaciones

 Se recomienda llevar a su niño a urgencias pediátricas en caso de que refiera sentir dolor o que manifieste cualquiera de los siguientes signos de dolor:

• Llanto agudo inconsolable o irritabilidad.

• Ceño o boca fruncidos ocasionalmente, compungido, ojos parcialmente cerrados.

• Se presiona o señala la parte del cuerpo que le duele.

• El niño ha estado constantemente despierto e intranquilo.

• Quejido en lactantes.

• Cambio continuo de postura, movimientos inquietos o patadas.

Bibliografía

• Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Tratamiento del dolor agudo en el niño: analgesia y sedación. Javier Travería Casanova, Teresa Gili Bigatá, Josefa Rivera Luján Servicio de Pediatría. Hospital de Sabadell

• Valoración del dolor en Pediatría. Revista pediatría integral. Malmierca Sánchez¹, J. Pellegrini Belinchon¹, A.J. Malmierca^2.

• Conjunto de documentos sobre el dolor persistente en niños: directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas.

Hospital Cruz Roja de Córdoba – Urgencias

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