Bronquiolitis aguda, incidencia, síntomas y tratamiento

La bronquiolitis aguda supone el 18% de las hospitalizaciones pediátricas. Habitualmente la causa un virus y se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con abundante mucosidad.

• Hasta un 70% de todos los niños se infectan por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) durante su primer año de vida y un 22% desarrolla síntomas.
  

• Aproximadamente un 13% de los niños presentan una bronquiolitis aguda durante el primer año de vida, precisando ingreso hospitalario en este grupo un 2-5% de los niños.

• Un 3% de los niños que consultan en urgencias y hasta un 20% de los pacientes ingresados, pueden precisar ingreso en UCIP (UCI pediátrica).

Bronquiolitis aguda

Etiología y epidemiología

El virus respiratorio sincitial (VRS) es el agente etiológico más frecuente, causando aproximadamente el 70-80% de las bronquiolitis. Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad. La epidemia es típicamente estacional durante el invierno, con un pico de máxima incidencia entre los meses de noviembre y febrero.

Otros posibles agentes etiológicos son: rhinovirus, bocavirus, adenovirus, metapneumovirus y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe. También se ha descrito su asociación a bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae.

¿Cuáles son los síntomas de la Bronquiolitis?

El período de incubación va de los 2 a los 8 días, comúnmente entre 4 a 6 días. El cuadro clínico se inicia con síntomas de vías respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre. En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente, apareciendo irritabilidad, rechazo de la alimentación, dificultad respiratoria consistente en uso de musculatura accesoria con tiraje, aumento de la frecuencia respiratoria y/o  quejido espiratorio.

La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. La apnea puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes menores de un mes.

La duración habitual de los síntomas es de 12 días (aunque un 9% puede seguir presentándolos a los 28 días) pero con una duración de la dificultad respiratoria y la dificultad para la alimentación entre 6 -7 días.

¿Cuándo acudir al pediatra?

Siempre hay que acudir al pediatra cuando hablamos de lactantes con síntomas catarrales que presenten los siguientes signos de empeoramiento clínico:

• Dificultad para respirar: aumento de la frecuencia respiratoria, del trabajo respiratorio (aleteo nasal, el tiraje grave y/o quejido).

• Pausas de apnea (el niño deja de respirar durante algunos segundos).

• Agitación, irritabilidad o decaimiento.

• Mal color general: palidez, piel reticulada y/o cianosis.

• Rechazo del alimento o vómitos persistentes con señales de deshidratación tal como boca seca, llanto sin lágrimas y disminución en la cantidad de orina.

 En caso de presentar alguno de estos síntomas acudirá a urgencias para ser  valorado por el pediatra con la mayor brevedad posible.

¿Cómo se diagnostica la bronquiolitis?

El diagnóstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y en la exploración física. Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando especial atención al estado de hidratación y a los signos de dificultad respiratoria. En la auscultación pulmonar predomina la espiración alargada, sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación. Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias salvo en situaciones muy concretas.

1. Radiografía de tórax

   No se recomienda realizar Rx de tórax de rutina en los pacientes con bronquiolitis aguda típica ya que no existe una adecuada correlación entre los hallazgos radiológicos y la gravedad de la enfermedad. Se debe reservar para los pacientes en los que existen dudas diagnósticas, para aquellos con clínica atípica, procesos graves o con mala evolución.

2. Test virológico

   No se recomienda la realización sistemática de una prueba de detección de virus en la valoración de los pacientes con bronquiolitis aguda, porque no modifica su tratamiento. La determinación del antígeno del VRS en muestra de exudado nasofaríngeo puede tener interés epidemiológico y permite establecer medidas de aislamiento. Por tanto, solo debería solicitarse su determinación en los pacientes que requieren ingreso hospitalario.

Tratamiento

Se basa fundamentalmente en medidas de soporte. No se deben utilizar antibióticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda ya que el principal agente causal es el VRS. Se recomienda valorar su uso en los pacientes que presentan signos clínicos de gravedad y/o alteraciones en la analítica sanguínea que muestre indicios de coinfección o sobreinfección bacteriana.

En los casos leves, las medidas de control en el domicilio son:

• Desobstrucción de la vía aérea superior con lavados de suero fisiológico y aspiración, sobre todo antes de las tomas.

• La postura del lactante en la cuna debe ser semiincorporado.

• Evitar irritantes ambientales como el humo del tabaco.

• Asegurar que toma líquidos por boca: si no los tolera, ofrecerle pequeñas cantidades frecuentemente.

• Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas, si se objetiva dificultad para la ingesta.

• Vigilar posibles signos de empeoramiento o alarma antes mencionados.

• Controlar la temperatura varias veces al día.

• Procurar un ambiente tranquilo: no molestar al lactante con maniobras bruscas, en la medida de lo posible, ponerle ropa cómoda y amplia, evitando el excesivo arropamiento.

• No se recomienda el uso de mucolíticos, antitusígenos o descongestionantes nasales para el tratamiento de la bronquiolitis aguda.

• Si la evolución es buena, se recomienda control sistemático por Pediatría a las 24- 48 h.

En el ámbito hospitalario, igualmente, la monitorización ha de ser minuciosa. Ha de evaluarse y registrarse la situación general, el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria, la SatO2 (saturación de oxígeno).

• Nebulización con suero salino hipertónico (SSH 3%): se utiliza tanto en la urgencia como en pacientes ingresados. Favorece el aclaramiento de las secreciones mucosas mostrando efectos beneficiosos. Aunque su utilidad es controvertida, estudios han demostrado la reducción de la estancia hospitalaria.

• Oxigenoterapia: los niños con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92% deben recibir oxígeno suplementario para corregir la hipoxemia.

• Broncodilatadores: no se recomienda su uso de forma sistemática. En caso de que se considere oportuna la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéutica y sólo continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica.

• Glucocorticoides: no se recomiendan para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, en ninguna de sus formas de administración.

Posibles complicaciones

La principal complicación de esta patología es la insuficiencia respiratoria, precisando  ingreso hospitalario en planta aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por VRS en los primeros 12 meses de vida y el 2-6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos para soporte respiratorio óptimo con ventilación mecánica no invasiva o invasiva en caso de requerir intubación y monitorización cardiorrespiratoria.

Recomendaciones para evitarla

El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo mediante las mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fómites donde puede sobrevivir entre 6-12 h. Las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros. Se destruye con jabón y agua o con gel alcohólico.

• Se recomienda informar a los cuidadores sobre la utilidad del lavado de manos frecuente para evitar el contagio de los virus respiratorios.

• Se recomienda limitar el número de visitas, especialmente en aquellos niños más pequeños y prematuros.

• Se recomienda evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios y evitar los ambientes con alto riesgo de contagio.

• Mantener la lactancia materna más de 4 meses ofrece mayor protección contra las infecciones respiratorias de vías bajas. Parece que los pacientes que toman lactancia materna tienen menos riesgo de desarrollar bronquiolitis aguda y menos riesgo de que sea grave en caso de presentarla.

• Se recomienda evitar la exposición al tabaco. Se recomienda informar a los cuidadores que incluso sin fumar en el entorno del niño las partículas del tabaco adheridas a la ropa pueden perjudicarle.

• Evitar acudir a la guardería hasta resolución de los síntomas para evitar el contagio a otros niños.

• Se recomienda educar a los cuidadores sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis aguda.

¿Existe alguna vacuna?

Se están desarrollando vacunas contra el VRS, pero actualmente ninguna está autorizada para su uso. El palivizumab es un anticuerpo que se ha producido para prevenir la infección por VRS pero no se utiliza de forma rutinaria en todos los niños ya que no ha demostrado  reducir la estancia hospitalaria, los requerimientos de oxígeno o ventilación mecánica ni la mortalidad. Se administra una vez al mes como una inyección intramuscular para los niños que están en mayor riesgo de enfermedades graves causadas por el VSR. Estos incluyen grandes prematuros, niños con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías congénitas graves no corregidas y algunos bebés con inmunodeficiencias, entre otras.

Bibliografía

• García García ML, Korta Murua J, Callejón Callejón A. Bronquiolitis aguda viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:85-102.

• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05.

Hospital Cruz Roja de Córdoba – Urgencias

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