El vértigo posicional puede desaparecer con una adecuada maniobra de reposición y sin necesidad de medicamentos

Instituto de Neurociencias

Hospital Cruz Roja de Córdoba

Entrevista al Dr. Jiménez Luna, Otoneurólogo del Hospital Cruz Roja de Córdoba sobre vértigo posicional

¿Qué es el vértigo y la variedad de vértigo posicional?

El vértigo es la sensación de rotación del entorno sin que exista movimiento y debe diferenciarse del mareo (sensación de cabeza hueca o nublada) y también de la inestabilidad o desequilibrio (dificultad para andar en línea recta).

Se define como vértigo posicional (VP) a la sensación de movimiento del entorno que aparece con el desplazamiento de la cabeza en el espacio y que modifican su posición (y la del oído) respecto de la fuerza que la gravedad terrestre ejerce sobre el cuerpo

¿Qué provoca el vértigo posicional ?

VPPB o Vértigo Posicional Paroxístico Benigno

La mayoría de los vértigos posicionales tienen un origen en el oído interno y no son amenazantes para la vida. Son denominados Vértigos Posicionales Paroxísticos Benignos o VPPB y a su vez engloba a bastantes variedades clínicas.

El oído interno posee varios sensores para detectar el movimiento. A ello ayudan las otoconias, que son unas partículas microscópicas situadas en una parte del oído interno llamado utrículo. A veces, las otoconias se desprenden del utrículo y se introducen en el interior de los canales semicirculares. Cuando esto ocurre, las señales que los oídos envían al cerebro se desnivelan, enviando cada oído señales distintas.

VPC o Vértigos Posicional Central

Hay que recordar que un pequeño porcentaje de VP no procede del oído y en cambio tienen su causa en patologías del tronco cerebral que generan una clínica muy parecida y se denominan síndrome de Vértigo Posicional Central (VPC). En este caso, la causa primaria son enfermedades varias del sistema nervioso central de una gravedad mayor como las neurodegenerativas, pequeños infartos, tumores cerebrales benignos y más raramente metástasis de tumores iniciados en otra parte del cuerpo.

Patologías de la zona de unión del cuello con la cabeza (como la malformación de Chiari) también provoca cuadros de VP.

 ¿Cuándo suele aparecer y qué síntomas produce?

El vértigo suele aparecer al mirar hacia abajo o hacia arriba, tumbarse o levantarse, girarse desde uno a otro costado mientras se encuentra tumbado o al inclinar la cabeza sobre uno u otro hombro. En definitiva, en actos tan cotidianos de la vida diaria como tumbarse a dormir, practicar gimnasia, echarse hacia atrás en el sillón del peluquero o del dentista, cambiar una bombilla del techo o atarse los zapatos.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo del VPPB?

Centrándonos en el VP más común -el VPPB- existen dos grupos de pacientes y mecanismos para el desprendimiento de las otoconias del oído interno.

• Pacientes en los que el inicio del primer periodo de síntomas es repentino y sin una causa explicable. Es el grupo más numeroso y en algunos de estos casos se considera que puede ser un factor de riesgo el déficit de vitamina D.
• Pacientes en los que el inicio del primer episodio de síntomas aparece tras otro proceso que afecta al oído interno (neurolaberintitis, infarto de pequeñas zonas del oído tras un traumatismo en la cabeza, después de una cirugía del oído -principalmente la estapedectomía-, una enfermedad de Meniere avanzada o actividades como bicicleta de montaña intensiva.

Una vez que las otoconias se desprenden comenzarán los síntomas

¿Qué síntomas produce el vértigo posicional?

Por su distribución temporal, los VP se catalogan como episódicos y provocados.

El desprendimiento inicial de las otoconias suele generar un episodio de debut de vértigo más intenso y que dura minutos, pero a veces dura varias horas. A partir de ese primer episodio, el paciente alternará momentos de normalidad con episodios o crisis de síntomas, que se disparan súbitamente al realizar los movimientos que ya hemos comentado, movimiento denominado “gatillo” La crisis de vértigo cede entre los 15 y los 40 segundos y se repetirá al generar otro movimiento.

Como el oído interno se conecta con los músculos que mueven los ojos, en cada crisis los ojos se mueven involuntariamente, es lo que se llama nistagmo posicional. La mayoría de las veces es bastante evidente tanto para el paciente como para el explorador.

Por último, si el vértigo es intenso, en cada episodio se pueden sentir náuseas y raramente se presenta vómito.  Asimismo, algunas variedades de VP pueden acompañarse además de sensación de inestabilidad al andar y ocasionalmente ocurren caídas a las que el paciente no halla explicación pues se dan sin haber tenido un tropiezo previo.

¿Cómo se realiza el diagnóstico del VO o VPPB?

El diagnóstico del VP en general -y el VPPB en particular- es principalmente clínico, con lo que nos cuenta el paciente y la inspección del nistagmo posicional provocado.

Para ello, en consulta se realizarán maniobras de provocación posicional en la camilla que imitan a los movimientos cefálicos de la vida diaria que generan vértigo. El Otoneurólogo percibe de esta forma las sensaciones del paciente y vigila si sus ojos presentan o no un nistagmo posicional en los siguientes 30 o 40 segundos. En la mayoría de las veces sabrá qué lado y canal es el afectado, y en consecuencia qué maniobra de tratamiento es necesario aplicar.

Si la sospecha es de VPC pueden necesitarse pruebas más complejas como hacer grabación o gráficas de la mirada con cámaras oculares de alta velocidad o solicitar resonancia de cráneo.

¿Se puede prevenir su aparición?

No existe una prevención real de un primer episodio pues no se conoce aún el mecanismo por el que las otoconias se desprenden. Sin embargo, una vez ocurrido ese primer evento, el modo de reducir los síntomas hasta encontrar la atención correcta es intentar no adoptar las posiciones “gatillo”, lo que es bastante complejo. Un consejo es elevar el cabecero de la cama y/o poner una segunda almohada.

En aquellos casos en que se demuestra deficiencia de vitamina D, debe de administrarse hidroferol para revertir el déficit.

¿Cómo debemos actuar cuando aparecen los episodios de vértigo?

Las personas que sufran por primera vez vértigo (que puede ser un VPPB o no) deben saber que la primera crisis es por lo común intensa como ya hemos hablado, y si es posible, deben fijarse en el tiempo mantenido de vértigo. Puede ocurrir que:

• Dure de varios minutos a varias horas, ceda, y a partir de ahí aparezcan pequeños episodios. En ese caso debe de reconocer sus “posturas gatillo” para evitarlas y buscar atención en un especialista Otoneurólogo, con una demora máxima de 7-10 días.
• El vértigo sea constante e intenso durante 24 horas completas. En ese caso el cuadro se denomina Síndrome Vestibular Agudo y debe de ser valorado lo antes posible en un servicio de urgencias de 24 horas, preferiblemente donde haya un especialista otorrino de guardia.

Dada la tendencia del VPPB a repetirse, el Otoneurólogo le informará del mecanismo de ese vértigo, el propio riesgo de recaída y cómo actuar. Por eso los pacientes que ya han sufrido un primer periodo de VPPB saben habitualmente cómo actuar, lo que no deben hacer y a quién deben acudir

¿Existen tratamientos curativos?

El tratamiento específico del VPPB son las maniobras de reposición canalicular de partículas, que recolocan las otoconias en su lugar correcto. Cada maniobra lleva el nombre de su autor y desde las primeras maniobras descritas por Semont y Epley, el progresivo conocimiento fisiopatológico de las diversas variantes de VPPB ha llevado a la descripción de otras nuevas como las de Lempert, Gufoni, y Apiani entre otras.

Aunque hay pacientes que presentan un único periodo sintomático de días o semanas, que responden a una maniobra y ya no sufren más periodos sintomáticos, la tendencia a recidivar, como ya hemos comentado, es elevada. Para los casos más rebeldes y recurrentes se ha descrito una técnica quirúrgica para ocluir el canal responsable de los síntomas, pero no es habitual que deba ser realizada.

¿Qué calidad de vida tienen los pacientes que padecen vértigo posicional?

Dado que antes o después las maniobras suelen ser efectivas, y si además se complementan con una mejora global de equilibrio por parte del fisioterapeuta, supondrá una gran mejora en la calidad de vida del paciente. Incluso podrá realizar una vida similar a la que tenía previa a su VPPB activo.

Sí es cierto que durante la fase activa, la calidad de vida se resiente debido a las limitaciones de movimientos que experimentan los pacientes. Esta merma es variable dependiendo de varios factores: es mejor en los casos de un solo canal posterior y peor en la variedad del canal horizontal (que puede obligar a dormir sentado), y sobre todo si se asocian otras patologías como patologías visuales avanzadas, neuropatías periféricas, anemias, obesidad, escasa masa muscular y cualquier otra patología que dificulte el equilibrio y la actividad física.

¿Cuándo debemos acudir al Otoneurólogo?

Ante cualquier cuadro de vértigo o inestabilidad, ya sea en forma aguda, recurrente o crónica siempre se debe de acudir al otorrino especializado en vértigos (Otoneurólogo) por varios motivos;

1) Es capaz de reconocer ese gran porcentaje de vértigos periféricos o del oído, los diagnostica y establece un tratamiento específico. La experiencia del Otoneurólogo le permite a su vez diagnosticar aquellos cuadros que no se originan en el oído y deben ser derivados al neurólogo o al neurocirujano.

2) El Otoneurólogo, solicita las pruebas más adecuadas al caso, ganando tiempo y evitando efectos secundarios de pruebas sin valor en un caso concreto como por ejemplo las radiaciones debidas a tomografías de cráneo mal indicadas.

3) La valoración precoz y especializada permite plantear el tratamiento más correcto (médico, rehabilitador o quirúrgico) en cada caso, evitando administrar fármacos que no mejoraran un cuadro concreto.

¿Cómo abordamos esta patología desde el Instituto de Neurociencias del Hospital Cruz Roja de Córdoba?

La mayoría de las patologías siempre han “cruzado fronteras entre especialidades” y en el siglo XXI la mejor manera de atender la mayoría de las ellas es hacerlo de un modo multidisciplinar. La colaboración entre neurología, neurocirugía rehabilitación, fisioterapia y otoneurología en el Instituto de Neurociencias permite una mejor trasferencia de pacientes de uno a otro especialista, ahorro de tiempo, gastos y efectos nocivos de tratamientos. En el caso concreto del VP, aquellos pacientes que manifiestan signos sospechosos de enfermedad central son valorados por neurología y los que padecen VPPB con inestabilidad residual tras las maniobras de reposición complementan su tratamiento con el terapeuta vestibular.